Diabetul zaharat este o boală cronică multisistemică în care toate tipurile de metabolism sunt perturbate. Se caracterizează prin secreție sau acțiune afectată a insulinei, acumularea de glucoză în sânge (hiperglicemie), urină (glucozurie) și dezvoltarea complicațiilor.
Clinica modernă angajează endocrinologi cu mulți ani de experiență în domeniul endocrinologiei. Medicii vor fi capabili să determine corect gradul de compensare a diabetului zaharat, să identifice complicațiile existente și să prescrie sau să ajusteze un program de tratament.
Cum are loc în mod normal metabolismul glucozei?
Glucoza este principala sursă de energie din organism. Intră în organism cu alimente, în principal cu carbohidrați, sau este sintetizat printr-o serie de reacții metabolice din grăsimi și proteine. Excesul de glucoză se acumulează în ficat și mușchi sub formă de glicogen și se folosește la nevoie.
Toate țesuturile din corpul uman sunt împărțite în insulino-dependente (mușchi, țesut adipos, cardiomiocite) și non-insulino-dependente (creier, globule roșii, cornee, ficat, rinichi). Pentru ca glucoza să treacă în celula țesutului dependent de insulină și să fie utilizată în metabolismul celular, este necesară insulina. Este produs în celulele β ale pancreasului. Insulina acționează ca o cheie care deschide încuietoarea pentru ca glucoza să intre în celulă. Țesuturile independente de insulină primesc glucoza prin difuzie simplă, pasiv.
Când totul în organism funcționează corect, procesul de intrare a glucozei în țesuturile dependente de insulină decurge dinamic și nu apar probleme. Când producția de insulină este întreruptă (de exemplu, când pancreasul este deteriorat) sau mecanismul de acțiune al acesteia asupra celulei este întrerupt („blocarea" celulară este ruptă), glucoza începe să se acumuleze în organism și se dezvoltă foametea celulară. celulele.
Mai jos ne vom uita la ce se întâmplă atunci când glucoza se acumulează în organism și ce tipuri de diabet se disting.
Clasificare
Experții disting mai multe tipuri principale de diabet. Ne vom concentra pe cele patru cele mai comune:
- Tipul I (denumire veche: dependent de insulină);
- Tipul II (denumire veche: insulino-independent);
- Gestațională;
- Simptomatic.
Să ne uităm la fiecare tip mai detaliat.
Diabet zaharat tip I
Acest tip de diabet zaharat se dezvoltă ca urmare a deteriorării celulelor β ale pancreasului, sursa de insulină din organism, ceea ce duce la o stare de deficiență absolută de insulină. Una dintre cauzele comune de deteriorare a celulelor este dezvoltarea unui proces autoimun, atunci când celulele pancreatice încep să fie percepute de organism ca străine. Anticorpii se acumulează împotriva lor, care distrug complet sursa de insulină.
Alte cauze ale distrugerii celulelor beta pancreatice:
- efectele substanțelor chimice (nitrozamină, pesticide, unele medicamente);
- leziuni infecțioase (rujeolă, virusuri rubeolei, citomegalovirus);
Boala se dezvoltă atunci când mai mult de 80% din celule sunt distruse.
Diabetul zaharat de tip I este tipic pentru tineri și debutează adesea la o vârstă fragedă, într-o formă acută, cu o creștere rapidă a simptomelor clinice.
Diabet zaharat tip II
Diabetul zaharat de tip II (denumire veche: independent de insulină) se dezvoltă ca urmare a unei încălcări a aparatului receptor al celulelor, ceea ce determină formarea rezistenței la insulină în organism.
Cu acest tip de diabet, insulina este produsă în volumul necesar, dar celulele dependente de insulină nu mai răspund la acesta. Deficitul relativ de insulină duce la scăderea utilizării glucozei de către țesutul muscular și adipos, ceea ce contribuie la dezvoltarea hiperglicemiei.
Cauzele diabetului de tip II sunt:
- predispoziție ereditară;
- supranutriție, obezitate;
- inactivitate fizică;
- stare de stres cronic.
Tabelul 1. Caracteristici comparative ale diabetului zaharat tip I și tip II.
Semn |
Tipul I |
Tipul II |
Prevalența |
15% |
85% |
Debutul bolii |
Cel mai adesea în copilărie sau adolescență |
Vârsta mijlocie și bătrânețe |
Acut |
Progresiv pe termen lung |
|
Dezvoltarea simptomelor |
Rapid |
Lent |
Fenotip (aspect) |
Slab |
Obezitatea |
Nivelul insulinei |
Absent |
A crescut |
Rezistenta la insulina |
- |
+ |
Deficitul de insulină |
Absolut |
Relativ |
Cetoacidoza |
+ |
- |
Gestational (diabet zaharat in timpul sarcinii)
Sarcina fiziologică se caracterizează prin două modificări semnificative ale metabolismului glucozei:
- Furnizarea constantă de glucoză a placentei și fătului. In timpul sarcinii, datorita consumului crescut de glucoza, nivelul acesteia in organism scade mai repede in comparatie cu o femeie care nu este insarcinata.
- O scădere a sensibilității țesuturilor la insulină în al doilea trimestru de sarcină, ceea ce duce la formarea rezistenței la insulină.
Această afecțiune este cauzată de un exces de hormoni: progesteron, cortizol, prolactină, care au efect contrainsular (blochează acțiunea insulinei). Acest lucru reduce sensibilitatea țesutului adipos și muscular la insulină.
Sarcina fiziologică se caracterizează atât prin rezistența la insulină, cât și prin creșterea compensatorie a funcționării celulelor β pancreatice - datorită acestui fapt, se menține metabolismul optim al glucozei. La femeile cu toleranță redusă la glucoză, capacitățile compensatorii ale celulelor β sunt insuficiente, ceea ce duce la formarea hiperglicemiei.
Diagnosticul diabetului zaharat gestațional
Pentru a reduce riscul de complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt, este necesară diagnosticarea și corectarea corectă a diabetului zaharat gestațional.
Diagnosticul se realizează în 2 etape:
- Prima fază se realizează atunci când o femeie însărcinată vizitează pentru prima dată un medic înainte de 24 de săptămâni de sarcină. O femeie este supusă unuia dintre teste: donarea de sânge venos a jeun, testul de toleranță la glucoză sau determinarea hemoglobinei glicate HbA1c.
- A doua fază se desfășoară la femeile însărcinate la care tulburările metabolismului glucidic nu au fost identificate în stadiile incipiente. Diabetul zaharat este diagnosticat prin efectuarea unui test de toleranta la glucoza cu 75 g de glucoza intre saptamana 24 si 28 de sarcina.
Norma de glucoză a jeun la femeile însărcinate este mai mică de 5, 1 mmol/l. După o oră, în timpul unui test oral de toleranță la glucoză, valorile normative sunt mai mici de <10, 0 mmol/L, iar după 2 ore mai mult de 7, 8 mmol/L și mai puțin de 8, 5 mmol/L.
Indicatorii patologici ai glicemiei venoase sunt următoarele valori:
- pe stomacul gol mai mult de 7, 0 mmol/l;
- hemoglobină glicata (HbA1) mai mult de 6, 5%;
- nivelul de glucoză este mai mare de 11, 1 mmol/l (ora din zi și ultima masă nu contează).
Aceste cazuri indică manifestarea diabetului zaharat gestațional și necesită terapie imediată cu insulină.
Valori crescute de post care nu corespund parametrilor manifestării diabetului zaharat - mai mult de 5, 1 mmol/l, dar mai puțin de 7, 0 mmol/l, plasează femeia însărcinată într-un grup cu risc crescut de diabet. Astfel de femei sunt sfătuite să se supună terapiei dietetice raționale, controlul dinamic al nivelului glicemic și starea fătului.
Diabet zaharat simptomatic
Acest tip este secundar și este cauzat de afectarea metabolismului glucozei din cauza diferitelor boli sau medicamente. Aceste condiții includ:
- boli ale pancreasului exocrin (pancreatită, cancer, fibroză chistică);
- diabet zaharat medicinal - atunci când luați glucocorticosteroizi (au efect contrainsular, reduc producția de insulină în organism), fenitoină, estrogeni (contraceptive orale).
Diabetul zaharat simptomatic poate fi de obicei tratat prin abordarea cauzei care stau la baza diabetului (de exemplu, schimbarea sau oprirea unui medicament).
De ce este rea hiperglicemia?
Ne-am dat deja seama că o lipsă sau o disfuncție a insulinei duce la acumularea de glucoză în sânge. Când se atinge pragul renal (>8, 8 mmol/l - valoarea la care rinichii încep să treacă glucoza la filtrarea sângelui), se dezvoltă glicozuria. Glucoza este o substanță activă osmotic, astfel încât leagă apa și duce la poliurie, pierderea unor cantități mari de apă de către organism și activarea compensatorie a centrului setei.
Poliuria (excreția unui volum mare de urină în porțiuni mari) duce la deshidratarea corpului, la scăderea volumului sanguin în sânge, la scăderea tensiunii arteriale și la hipoxie a țesuturilor situate la periferie. Acest lucru este plin de riscul de tromboembolism și de dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată.
În plus, căderea de presiune este mai mică de 50 mm. rt. Artă. duce la o încetinire a fluxului sanguin renal, până la anurie (lipsa de urinare) și dezvoltarea insuficienței renale acute.
Există o particularitate în patogeneza diabetului zaharat de tip I - deficitul absolut de insulină duce la activarea hormonilor contrainsulari (antagoniști ai insulinei): T4, adrenalină, cortizol, hormon somatotrop, glucagon.
Hormonii enumerați îmbunătățesc toate tipurile de metabolism, ceea ce duce la o creștere și mai mare a glucozei:
Lipoliza este distrugerea grăsimilor, ceea ce duce la formarea unor cantități mari de acizi grași liberi (FFA), iar din aceștia - glucoză.
FFA este o sursă alternativă de energie în organism, servind drept bază pentru formarea corpurilor cetonici (de exemplu, acetona). O creștere a cetonelor în sânge și urină provoacă vărsături, acidoză metabolică (scăderea pH-ului sângelui) și hiperventilație compensatorie a plămânilor (apare respirația Kussmaul acidotică zgomotoasă, profundă). Acumularea de cetone duce la una dintre complicațiile grave - coma cetoacidotică.
- Gluconeogeneza este o cale metabolică prin care glucoza este sintetizată din surse non-carbohidrate (aminoacizi, acizi grași).
- Glicogenoliza este procesul de descompunere a glicogenului (depozitarea glucozei în ficat).
Simptome
Ne-am ocupat de principalele verigi în patogeneza diabetului zaharat, acum vom schița simptomele clinice prin care poate fi suspectată această boală:
- sete (polidipsie) - asociată cu deshidratarea organismului;
- urinare frecventă (poliurie) - apare datorită faptului că glucoza este activă osmotic și leagă apa;
- apetit crescut - apare din cauza faptului că glucoza nu intră în celule, în ele se formează o stare de foame energetică;
- piele uscată, peeling, mâncărime - aceste simptome apar ca urmare a deshidratării și a disfuncției glandelor sudoripare și sebacee;
- boli pustuloase ale pielii - apar ca urmare a scăderii rezistenței organismului;
- slăbiciune, dispoziție depresivă.
Complicații precoce
Complicațiile precoce sunt afecțiuni acute care se caracterizează printr-o creștere rapidă a simptomelor clinice și necesită intervenția medicală imediată a unui medic.
Complicații precoce ale diabetului de tip I
- Coma cetoacidotică se observă mai des în primul tip de diabet zaharat. Se caracterizează printr-un miros ascuțit, „fructat" din gură, deprimare a conștienței, reflexe slăbite, diaree, greață și respirație cetoacidotică Kussmaul.
Alte complicații sunt, de asemenea, caracterizate prin deprimarea conștienței, reflexe și scăderea tensiunii arteriale:
- Comă hiperosmolară
- Comă acidotică lactică
- Comă hipoglicemică
Diagnosticul diferențial al tipului de comă se realizează folosind o analiză biochimică a sângelui, urinei și a stării acido-bazice a sângelui.
Complicații precoce ale diabetului de tip II
- Comă hiperosmolară - observată mai des
- Comă acidotică lactică
- Comă hipoglicemică
Complicații tardive
Acestea includ:
- microangiopatii: retinopatie, nefropatie;
- macroangiopatii: boală coronariană, angină pectorală, ateroscleroză, hipertensiune arterială, ischemie cerebrală cronică, accident cerebrovascular acut;
- neuropatii (poliradiculoneuropatie, radiculopatie, plexopatie lombară);
- depunerea de sorbitol în țesuturi (cataractă);
- imunodeficiențe: boli pustuloase, vindecare prelungită a țesuturilor);
- picior diabetic - modificări patologice în sistemul nervos periferic, paturile arteriale și microcirculatorii, aparatul osteoarticular al piciorului cu dezvoltarea proceselor ulcerativ-necrotice și gangrenă.
Mecanismele complicațiilor tardive
Complicațiile tardive ale diabetului zaharat sunt asociate în primul rând cu deteriorarea vaselor de sânge. Mecanismul lor principal este glicozilarea tuturor structurilor proteice ale corpului (endoteliu vascular, membrana bazală, vase ale terminațiilor nervoase).
Proteine glicozilate:
- crește permeabilitatea peretelui vascular și perturbă proprietățile reologice ale sângelui, ceea ce provoacă dezvoltarea trombozei;
- promovează producerea de factori proinflamatori care afectează capilarele mici;
- blochează vasodilatația;
- crește peroxidarea lipidelor, ceea ce are ca rezultat producerea de specii reactive de oxigen care dăunează țesutului;
- contribuie la dezvoltarea disfuncției endoteliale și crește riscul de ateroscleroză.
Ca urmare a acestor procese, pereții vaselor mici devin rigizi, inelastici și predispuși la rupere. Viteza fluxului sanguin în vasele mici încetinește, iar vâscozitatea sângelui crește.
Cataractă
Cataracta este una dintre complicațiile tardive comune ale diabetului zaharat.
Se formează datorită faptului că excesul de glucoză intră pe căi metabolice alternative. Una dintre aceste căi este calea de oxidare a poliolului la sorbitol. Sorbitolul este un compus care crește presiunea osmotică în camerele ochiului și provoacă tulburarea cristalinului.
Glomeruloscleroza diabetică
Această nefropatie este însoțită de modificări morfologice ale capilarelor și arteriolelor glomerulilor renali, ducând la închiderea (ocluzia) a acestora, modificări sclerotice, scăderea progresivă a funcției de filtrare a rinichilor și dezvoltarea insuficienței renale cronice.
Neuropatie diabetică și retinopatie
Neuropatia diabetică se caracterizează prin afectarea sistemului nervos central și periferic, care se manifestă clinic prin afectarea sensibilității.
Retinopatia diabetică se caracterizează prin afectarea capilarelor, arteriolelor și venulelor retinei cu dezvoltarea de microanevrisme, hemoragii, modificări exsudative și apariția unor vase nou formate.
Tratamentul diabetului zaharat
Diabetul zaharat de tip 1 este tratat cu insulină. Insulina, în funcție de durata de acțiune, este împărțită în:
- cu acțiune ultrascurtă – folosit înainte de fiecare masă. Debutul acțiunii 5-15 minute, durata 2-5 ore;
- cu acțiune scurtă - utilizat înainte de fiecare masă. Incepe sa actioneze dupa 30 de minute si dureaza 5-8 ore;
- durata medie de actiune - incepe sa actioneze in 1-2 ore, durata de actiune este de 18-24 ore. Necesar pentru apariția proceselor energetice de bază;
- cu acțiune prelungită - începe să acționeze după 1-2 ore, durata 18-36 ore. Necesar pentru apariția proceselor energetice de bază.
Medicii tratează diabetul zaharat de tip II în 3 etape.
Prima etapă de tratament:
- la persoanele cu greutate corporală normală - terapie dietetică (limitarea alimentelor bogate în carbohidrați);
- Pentru persoanele supraponderale, se efectuează terapia obezității: terapie alimentară mai activă (limitând strict conținutul total de calorii al alimentelor, carbohidraților și grăsimilor animale), activitate fizică regulată (terapeutică), modificări ale stilului de viață, care implică o creștere a activității fizice la domiciliu și în timpul liber.
A doua etapă de tratament:
- utilizarea medicamentelor care stimulează celulele β: derivați de sulfoniluree, biguanide;
- utilizarea medicamentelor care cresc sensibilitatea receptorilor de insulină din țesutul muscular și adipos: tiazolidinedione.
Etapa 3 a tratamentului: terapia cu insulină.
Principii de tratament în condiții de urgență
Comă cetoacidotică:
- terapie de substituție cu insulină și glucoză;
- restabilirea volumului lichidului, electroliților și pH-ului sângelui.
Comă hipersmolară:
- restabilirea volumului fluidului și a tensiunii arteriale osmotice prin administrarea unei soluții de clorură de sodiu hipotonică (0, 45%) (2-3 litri);
- administrarea electroliţilor cu preparate de insulină cu acţiune scurtă în doze mici (5-10 U/oră).
Avantajele tratamentului în clinică
- Medicii vor efectua un diagnostic amănunțit al corpului pentru prezența diabetului și a complicațiilor acestuia pentru tratament.
- Vom selecta un program de tratament individual bazat pe cele mai recente recomandări clinice și pe mulți ani de experiență clinică a medicilor.
- Medicii vor oferi pacientului consultanță detaliată cu privire la recomandările și regulile pe care trebuie să le respecte persoanele cu diabet.